Liečba

Na začiatku 3. tisícročia sa nenašlo viac nových liekov, medicínskych postupov alebo operačných postupov pri žiadnom inom onkologickom ochorení ako pri rakovine prostaty. Napriek tomu sa dostávame častokrát do situácie, kedy nedokážeme mužovi trpiacemu rakovinou prostaty pomôcť. Nižšie uvedené možnosti liečby slúžia skôr pre vašu informáciu ako nejaké smerodajné predpisy a nariadenia. Sú tam zhrnuté a jednoducho vysvetlené všetky možnosti liečby rakoviny prostaty, teda aj rakoviny v rôznych, aj pokročilých štádiách ochorenia.

Medikamentózna

Na začiatku 3. tisícročia máme k dispozícii veľmi účinné lieky. Mnohé z nich sa aplikujú vo forme tabletiek, iné zase v injekčnej forme alebo vo forme podkožného implantátu. Princípom ich účinku je blokácia tvorby testosterónu na rôznych úrovniach. Rakovina prostaty je závislá na tvorbe testosterónu, mužského pohlavného hormónu, liečba je preto logická. Napriek tejto logike je liečba a hlavne kontrola jej účinku veľmi zložitá a jednoduchá súčasne. Rozoznávame antiandrogény, ktoré delíme na steroidné a nesteroidné. Miesto ich pôsobenia je v semenníkoch, kde blokujú androgénne receptory a tým znižujú tvorbu testosterónu a zabraňujú rastu rakoviny prostaty. Ďalej rozoznávame lieky pôsobiace v hypotalamo hypofyzárnej osi tzv. LHRH agonostov a LHRH antagonistov. Mechanizmus ich účinku pozostáva z blokovania tvorby LHRH hormónu, ktorý je zodpovedný za tvorbu LH a ten je zodpovedný za tvorbu testosterónu. Výhodou týchto preparátov je možnosť ich mesačnej, 3 mesačnej, polročnej alebo ročnej aplikácie. Lieky zo skupiny antiandrogénov a LHRH agonistov sa dajú aj vzájomne kombinovať. Existuje niekoľko rôznych možností liečby, či už v monoterapii, kombinovanej liečbe, trvalej alebo intermitentnej liečbe. Každý pacient má iné štádium ochorenia, má inú prognózu, iné rizikové faktory, preto je aj liečba pacientov odlišná.

Mnohokrát pacientov pred zahájením liečby konzultujeme s najvýznamnejšími odborníkmi nielen na \Slovensku, ale aj v zahraničí. Používame rôzne nomogramy a predikčné tabulky. V našom centre sa venujeme aktívne aj klinickým štúdiám, pri týchto štúdiách máme k dispozícii všetky moderné liečivá, ktoré ešte nie sú v lekárňach. Pacientom preto ponúkame jedinečnú možnosť užívať hypermodernú liečbu pri veľmi prísnej kontrole ich zdravotného stavu. Jednotlivé liekové skupiny a ich zástupcovia sú vymenované nižšie: antiandrogény, LHRH agonosti a LHRH antagonisti, prednison, ketokonazol, estracyt.

Operačná

TUR P - transuretrálna prostatektómia sa zvyčajne realizuje v spinálnom bloku / teda pri umŕtvení od pol pása nadol, tzv. lumbálkou/. Ide o zákrok, kedy sa cez močovú rúru zavedie špeciálna prístrojová technika tzv. resektoskop do oblasti prostaty a prostata sa zmenší a zároveň sa rozšíri močová rúra, pacient potom oveľa lepšie močí. Výber operácie je ale limitovaný veľkosťou prostaty. Malo by platiť pravidlo, že tento typ operácie by sa mal voliť pri veľkosti prostaty maximálne 60 - 80 ml. Príprava pred operáciou nie je nijako špeciálna. Po operácii má pacient dva až tri dni permanentný katéter /PK/. Po operácii pri prepustení z nemocnice pacient už močí sám a nemá zavedený PK.

RAPE - ide o operáciu, ktorou sa pokúšame vyliečiť pacienta s lokalizovaným karcinómom / rakovinou / prostaty alebo v určitých prípadoch aj pacienta s lokálne pokročilým karcinómom / rakovinou / prostaty. Pri operácii sa odstráni celá prostata, puzdro / kapsula /, semenné mechúriky a na močový mechúr sa prišije močová rúra. Po operácii sa zavedie permanentný katéter a ten sa vyberie asi po 14 dňoch. Táto operácia býva častokrát komplikovaná únikom moču a poruchou erekcie. Tieto komplikácie sú údelom za kurabilnú / vyliečiteľnú / operáciu. Rekonvalescencia po tejto operácii je oveľa dlhšie ako pri operáciách pre BPH. Najmodernejší postup sa realizuje aj na Slovensku, ide o tzv. robotickú alebo da Vinci radikálnu prostatektómiu.

Ostatné typy operácií, ako napr. laparoskopické alebo laserové sa na Slovensku len začínajú realizovať. Keď sa budú robiť na niektorom pracovisku pravidelne, potom o nich prinesieme komplexnú informáciu.

Rádioterapia

Rádioterapia je jednou z niekoľkých alternatív liečby karcinómu prostaty. Pri rádioterapii sa používa ionizačné žiarenie, ktorého pôsobením na rakovinové bunky dochádza k ich likvidácii. Pre túto formu liečby sa rozhodujeme, ak je rakovina prostaty v lokalizovanom alebo lokálne pokročilom štádiu. Ide v podstate o alternatívu radikálnej prostatektómie - chirugickej liečby. Väčšinou volíme rádioterapiu u starších pacientov, u pacientov, ktorí nemôžu podstúpiť chirurgickú liečbu alebo u pacientov, ktorí sa nechcú dať operovať pre obavy z možných komplikácií chirurgickej liečby. Pokrok v medicíne a nové technológie priniesli niekoľko typov rádioterapie ako IMRT (intenstity-modulated radiation therapy)a brachyterapia, pri ktorých sa zvyšuje presnosť liečby a minimalizuje sa výskyt nežiadúcich účinkov. Pri IMRT sa pomocou špeciálneho softwaru tvarujú polia, ktoré budú ožiarené a súčasne je možné meniť intenzitu žiarenia podľa objemu cieľového tkaniva. Vďaka tomu je možné zvýšiť dávku žiarenia aplikovaného na prostatu s nižšou toxicitou pre okolité tkanivá močového mechúra a konečníka, a tým redukovať výskyt následných komplikácií. Pri brachyterapii sa rádioaktívne zrná zavádzajú priamo do prostaty. Najčastejšie sa používa jód, paládium a irídium. Moderné metódy umožňujú trojdimenzionálne zobrazenie prostaty, výpočet objemu dávky žiarenia a následnú implantáciu rádioaktívnych častíc s veľkou presnosťou. Napriek pokroku v rádioterapii aj táto forma liečby má svoje komplikácie a nežiadúce účinky. Počas liečby sa môžu objaviť príznaky radiačnej cystitídy a proktitídy. Časť pacientov pociťuje časté močenie, urgencie, slabší prúd moču, hnačky alebo naopak zápchu. Tieto akútne vzniknuté ťažkosti, ktoré sa vyskytujú počas rádioterapie alebo tesne po ukončení liečby, vo väčšine prípadov odznejú. Problém môže byť neskorá toxicita radiačnej liečby, najmä radiačná proktitída, vzhľadom na jej ťažšie terapeutické ovplyvnenie.

Rádioterapia predstavuje alternatívu chirurgickej radikálnej liečby a pri 10-ročnom sledovaní pacientov má porovnateľné výsledky ako radikálna prostatektómia. Používa sa ako monoterapia, ale aj v kombinácii s chirurgickou a hormonálnou liečbou karcinómu prostaty.

Brachyterapia

Jednou z dlhoročne používaných foriem liečby rakoviny prostaty je LDR brachyterapia (low dose rate, brachyterapia s nízkym dávkovým príkonom). Pri tejto metóde sa implantujú rádioaktívne zrná priamo do prostaty. Táto liečba sa rutinne používa vo svete od 90-tych rokov 20. storočia. Existuje aj forma HDR (high dose rate, brachyterapia s vysokým dávkovým príkonom), ktorá si vyžaduje však opakovanú aplikáciu, alebo kombináciu s externou rádioterapiou.

Cieľom brachyterapie je dodať do nádorového tkaniva čo najvyššiu dávku ionizujúceho žiarenia pri čo najmenšom poškodení okolitých zdravých tkanív. Zákrok sa prevádza v celkovej anestézii zavedením rádioaktívnych zŕn 125 I (jód) priamo do prostaty pod neustálou kontrolou transrektálneho ultrazvuku. Brachyterapiou sa ožaruje len malý objem (prostata s niekoľko milimetrovým lemom) vysokou dávkou žiarenia. Prudký spád dávky žiarenia do okolia umožňuje výrazné šetrenie okolitých zdravých tkanív (močová rúra, konečník, močový mechúr). V klinickej praxi zatiaľ nie je dostupná žiadna metóda, ktorá by vedela dodať tak vysokú liečebnú dávku žiarenia s takou presnosťou ako LDR brachyterapia.

Spravidla už druhý deň po zákroku (po prehliadke lekárom) je pacient prepustený domov a po pár dňoch sa vracia do bežného života. U väčšiny pacientov už nie je nutná následná liečba.

LDR brachyterapia prostaty minimalizuje nežiadúce účinky ako sú inkontinencia (unikanie moču) alebo strata potencie, pričom nijako neznižuje šance na vyliečenie oproti iným liečebným metódam, skôr naopak. Táto metóda liečby sa používa u skorých štádií rakoviny prostaty ako samostatná liečba, alebo u pokročilejších štádií v kombinácii s metódami externej rádioterapie.

LDR brachyterapia ako liečebná metóda je na Slovensku bežne dostupná a rutinne zavedená. Napriek tomu, že ju poskytuje len jedno špecializované onkologické pracovisko je bez ťažkostí dostupná pre pacientov zo všetkých regiónov Slovenska a je plne hradená všetkými zdravotnými poisťovňami.

Aktívne sledovanie

Po zavedení PSA skríningu do klinickej praxe sa zvýšila incidencia malých lokalizovaných, dobre diferencovaných karcinómov prostaty. V súčasnosti aj tieto nádory sa liečia radikálnymi postupmi, často spojenými so závažnými komplikáciami. Alternatívny postup predstavuje aktívne sledovanie, ktorého cieľom je individualizovať liečebné postupy pri včasnom karcinóme prostaty výberom kuratívnej liečby iba pre pacientov s klinicky závažným karcinómom. Aktívne sledovanie nie je ale vhodné pre každého pacienta s lokalizovaným adenokarcinómom prostaty a mali by sme dodržiavať určité vstupné kritériá zaradenia do aktívneho sledovania. V súčasnosti najčastejšie používané kritériá sú: štádium T1c a T2a, PSA ? 10,0 ng/ml, Gleasonovo skóre ≤ 3 + 3 = 6, ≤ 2 pozitívne punktáty z prostaty, ≤ 50 % rozsah karcinómu v punktáte. Indikácie na zmenu liečby: čas zdvojenia PSA < 2 roky alebo zvýšenie histologického stupňa diferenciácie pri rebiopsii. Aktívne sledovanie individualizuje liečebné postupy pri včasnom karcinóme prostaty na základe biologického správania výberom kuratívnej liečby iba pre pacientov so závažným karcinómom. Princíp spočíva vo veľmi prísnom sledovaní muža s rakovinou prostaty, každé 3 mesiace realizujeme odber krvi a 1 x za rok robíme kontrolnú biopsiu prostaty, pričom sa zameriavame na počet pozitívnych vzoriek, objem nádoru v tkanive a hlavne na Gleasonovo skóre. Aktívne sledovanie nijako nezhoršuje pacientov fyzický zdravotný stav, pacient nie je ohrozený stratou erekcie a zhoršením kontinencie. Je nutné a nevyhnutné pravdivé a úplné informovanie pacienta o tejto liečebnej modalite. Pacient má právo kedykoľvek zmeniť svoje rozhodnutie a začať aktívnu liečbu, teda rádioterapiu, brachyterapiu alebo operáciu.

Radikálna prostatektómia

RAPE - ide o operáciu, ktorou sa pokúšame vyliečiť pacienta s lokalizovaným karcinómom / rakovinou / prostaty alebo v určitých prípadoch aj pacienta s lokálne pokročilým karcinómom / rakovinou / prostaty. Pri operácii sa odstráni celá prostata, puzdro / kapsula /, semenné mechúriky a na močový mechúr sa prišije močová rúra. Po operácii sa zavedie permanentný katéter a ten sa vyberie asi po 14 dňoch. Táto operácia býva častokrát komplikovaná únikom moču a poruchou erekcie. Tieto komplikácie sú údelom za kurabilnú / vyliečiteľnú / operáciu. Rekonvalescencia po tejto operácii je oveľa dlhšia než pri operáciách pre BPH. Najmodernejší postup sa realizuje aj na Slovensku, ide o tzv. robotickú alebo da Vinci radikálnu prostatektómiu.

Vykonávajú sa štyri typy radikálnej prostatektómie:

• retropubická radikálna prostatektómia
• perineálna radikálna prostatektómia
• laparoskopická radikálna prostatektómia
• robotická da Vinci radikálna prostatektómia

Chemoterapia

Chemoterapia je moderná liečba, ktorú realizujeme u mužov s generalizovaným ochorením, kedy už hormonálna liečba nedokáže zastaviť rozvoj ochorenia. Najdostupnejším a najpoužívanejším preparátom z tejto skupiny je Docetaxel, ide o preparát zo skupiny taxánov. Liečbu vedie onkológ na onkologickom oddelení alebo v ambulancii. Je možné aplikovať viac cyklov chemoterapie. Liečba taxánmi nezachraňuje pacientov život, ale ho iba predlžuje a skvalitňuje. Napriek mnohým benefitom má aj veľa nežiadúcich účinkov liečby. Naše pracovisko spolupracuje v liečbe pomocou chemoterapie s onkologickým oddelením FN v Trenčíne.

Liečba kostných metastáz

Pre rakovinu prostaty sú typické dve cesty metastázovania /lokálne metastázy a vzdialené metastázy/. Pre vzdialené metastázy sú typické dve cesty, a to do lymfatického systému a do kostného systému. Metastázy môžu byť asymptomatické, teda bezpríznakové, ale zvyčajne spôsobujú mužom bolesti alebo až patologické zlomeniny. Tieto potom bolia, v ojedinelých prípadoch môžu spôsobiť až ochrnutie pacienta. Na liečbu kostných metastáz používame najčastejšie preparáty zo skupiny bisfosfonátov napr. kyselinu zoledrónovú. Novinkou v liečbe kostných metastáz je preparát X geva s účinnou látkou denosumab. Pri liečbe kyselinou zoledrónovou musíme pacientovi do tela dodávať preparáty vápnika a vitamín D. Pred začatím liečby je dôležité vyšetrenie u zubára. Ďalšou možnosťou liečby kostných metastáz a problémov spôsobených kostnými metastázami /hlavne bolesťou/ je rádioterapia na postihnuté oblasti.

Liečba WaW

Liečba WaW /čakaj a sleduj/ využíva poznatok, že rakovina prostaty nemusí byť u starších pacientov príčinou smrti. Preto sa zaužíval názor, že je zbytočné liečiť mužov, u ktorých nájdeme rakovinu prostaty v lokalizovanom, lokálne pokročilom štádiu. Pri WaW pravidelne pacienta sledujeme, hodnotíme jeho krvné testy a začíname liečiť, až keď má muž problémy s močením, bolesti atď. Liečbu volíme u mužov, u ktorých nepredpokladáme prežívanie viac ako 10 rokov. Je nenákladná a nezhoršuje fyzický ani psychický stav pacienta.

Podporná a symptomatická liečba

Ak stav ochorenia prechádza do štádia ,kedy je prítomná kachexia /chorobné chudnutie/ a bolesti /onkologická bolesť z metastáz/, môžeme pacientovi pomôcť liečbou symptómov - dopĺňame aminokyseliny, bielkoviny, lipidy , sacharidy vo forme suspenzií, ktoré pacient viackrát denne konzumuje, napr. nutridrink. Tieto suspenzie majú rôzne príchute -malinovú, jahodovú, vanilkovú atď. Pacient s generalizovaným a metastázujúcim ochorením má častokrát úporné bolest. Liečbu bolestí riadi lekár, špecialista na bolesť - algeziológ. Používame analgetiká od základných liekov ako Ibuprofen, Tramal až po lieky na báze opiátov, niekedy pomôže kombinácia analgetík, v indikovaných prípadoch použijeme rádioterapiu, teda ožiarenie na bolestivé miesta.

Da Vinci operačný systém

Operačné metódy a postupy prinášajú stále novšie a novšie možnosti, nejde len o šijací materiál, ale ide hlavne o nové zobrazovacie metódy a postupy počas operácie, menej poškodzujúce postupy. Pacient je po takýchto operáciách vystavený nižšiemu riziku inkontinencie moču alebo problémom s erekciou, predoperačný a pooperačný priebeh je pre muža s rakovinou prostaty menej bolestivý a menej náročný. Najnovším postupom je operácia pomocou systému da Vinci. Ide o systém, ktorý vyvinula americká armáda. V súčasnosti sa používa prevažne v urológii, gynekológii, kardiochirurgii. V Českej republike je približne 10 da Vinci robotických systémov. Na Slovensku je jeden, nachádza sa v Roosveltovej nemocnici v Banskej Bystrici. Onkologické výsledky sú pri operáciách pre rakovinu prostaty rovnaké, teda aj otvorená prostatektómia, laparoskopická aj robotická da Vinci prostatektómia majú úplne rovnaké výsledky. Rozdiel je len v pooperačných komplikáciách a pooperačných následkoch - robotická operácia má menej pacientov s únikom moču a menej pacientov s erektilnou dysfunkciou.